省本级各定点医药机构：

为做好与各定点医药机构的结算清算工作，现将《河北省省本级职工医疗保险定点医药机构费用结算办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

河北省医疗保障局 河北省财政厅

2024年3月25日

（主动公开）

河北省省本级职工医疗保险定点医药机构

费用结算办法

第一章 总则

第一条 为进一步规范省本级职工医保付费方式，合理使用医疗保险基金,根据《社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《河北省人民政府关于印发河北省医疗保障基金监管办法的通知》(冀政字〔2019〕28号)、《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50号）等文件规定,结合省本级职工医疗保险基金运行实际,制定本办法。

第二条 省本级职工基本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险、补助医疗保险等基金,均适用本办法。

第三条 统筹基金结算包括以下范围:国家和省基本医疗保险药品目录中的药品费用;政策范围内诊疗项目、医疗服务项目、医用耗材、床位费用;跨省、省内异地就医直接结算规定的费用;经协商谈判确定支付标准的药品项目费用;按照国家规定纳入或暂时纳入医疗保险基金支付的药品项目费用。

个人账户结算范围,按照个人账户支付有关规定执行。

第四条 为提升定点医药机构医疗服务质量，按照医疗保障服务协议，以当月应支付基金支出金额的5%计算医疗服务质量保证金。对定点零售药店，医保经办机构要按月扣除质量保证金及违规、不合理费用后及时拨付医保费用。对定点医疗机构，质量保证金只记数额不扣除，医保经办机构扣除违规及不合理费用后及时拨付医保费用。次年，根据医疗保障部门对定点零售药店、定点医疗机构的医疗服务质量年度考核结果，对质量保证金进行清算。

第五条 为减轻定点医疗机构资金垫付压力，医保经办机构与定点医疗机构医药费结算，按年初预付周转金、自然月结算、年度清算方式进行。

第六条 每年一月，医保经办机构结合实际结算情况与财政部门商定预拨医保经办机构周转金额度，用于医保经办机构及时向两定医药机构拨付医保月结费用及向参保人员拨付各种现金报销、转移支付、生育津贴等医保费用。以后各月医保经办机构按照政府收支分类目级科目据实向财政部门申请资金。

第二章 预付周转金管理

第七条 纳入省本级按病种分值付费（以下简称DIP）的医疗机构为预付周转金的拨付范围。

第八条 预付周转金金额，原则上以上年度医保基金支付该定点医疗机构门诊和住院总费用月平均金额为标准额度。每年由医保经办机构向财政部门提出申请，财政部门向医保经办机构预拨付一个月标准额度的周转金。次年对上年度预付周转金进行清算。

第九条 省医疗保障局负责对定点医疗机构使用周转金情况进行监督检查，确保周转金使用合理。财政部门负责审核预付周转金额度，并按照规定程序拨付周转金。定点医疗机构应加强周转金使用管理，确保周转金专款专用、使用安全。

第三章 药店、门诊医药费月度结算

第十条 定点零售药店的医药费,按照个人账户和统筹基金的支付金额扣除质量保证金、违规及不合理费用后进行结算。

第十一条 定点医疗机构门诊医药费,按照个人账户和统筹基金的支付金额扣除违规及不合理费用后进行结算;门诊单病种等费用结算按照医保支付有关规定执行。

第四章 住院医药费月度结算

第十二条 住院医药费，按照DIP或项目等结算方式，扣除违规及不合理费用后进行结算。

第十三条 按照DIP结算的医药费用，主要适用于医保经办机构向医疗机构结算基本医疗保险住院的医疗费用。

（一）建立DIP区域调节金制度

每年年初，按照年度基本医疗保险统筹基金预算住院支出总额的5％预留当年DIP区域调节金，年度清算时，医保经办机构在年初预留DIP区域调节金内，结合医疗机构实际发生的统筹基金记账费用、区域DIP年度住院费用总额等因素，会同财政部门确定本年度DIP区域调节金，进行超支分担。

（二）确定DIP月度总额

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则,以保障参保人基本医疗需求及医疗发展刚性需求为前提，以纳入DIP实际付费的医疗机构前三年住院费中基本医疗保险统筹基金支出总额及当年预计支出总额为基础，结合省本级实际，会同财政部门确定DIP年度总额，DIP年度总额不超过年度基本医疗保险基金预算住院支出总额的95%。

DIP月度总额＝DIP年度总额÷12

（三）医疗机构系数管理和病例分值的确定

1.医疗机构系数按照结合实际、明确规则、合理设定的原则确定系数。

医疗机构系数＝基本系数＋加成系数

基本系数根据卫健部门划分的医疗机构级别确定。

加成系数根据医疗机构诊疗能力水平和国家政策导向，结合国家（省、市）级重点专科、区域医疗中心、中医加成、CMI、老年患者加成、儿童患者加成、病种覆盖等指标确定。

2.病例分值计算

按照区域内历史数据中“疾病诊断＋治疗方式”客观匹配组合后，综合考虑组内数据差异、组间数据差异等数据特征确定核心病种与综合病种。病种分值=该病种次均住院费用÷区域内病例次均住院费用×100，病例分值计算如下：

正常病例实际结算分值=病种分值×医疗机构系数

超低病例实际结算分值＝病种分值×医疗机构系数×（病例住院医疗费用÷级别病种次均住院费用）

超高病例实际结算分值＝病种分值×医疗机构系数×（病例住院医疗费用÷级别病种次均住院费用-１）

特例单议病例实际结算分值=该病例实际发生医疗总费用÷区域内病例次均住院费用×100

费用超过病种组合支付标准50％（不含）以上2倍（不含）以下的病例作为费用正常病例；费用低于病种组合支付标准50％（含）的病例作为费用超低病例；费用超过病种组合支付标准2倍（含）以上5倍（含）以下的病例作为费用超高病例；费用超过病种组合支付标准5倍（不含）以上的病例、住院天数明显高于平均水平、ICU住院天数较长、运用新医疗技术、以手术操作为主要治疗手段的转科患者病例，经医院申报专家审核通过后作为特殊病例。

（四）月度结算

医保经办机构根据医疗机构每月发生的病种分值情况及结算点值，对其住院医疗费用进行月度结算。

区域月度总分值＝∑各医疗机构月度结算病例分值

区域月度结算点值＝（DIP月度总额+个人现金支付费用+其他医疗保障费用）÷区域月度总分值

各医疗机构DIP月度结算金额＝各医疗机构月度结算病例分值×区域月度结算点值－∑其他医疗保障费用-∑个人现金支付费用

若DIP月度总额大于医疗机构月度统筹基金记账费用，则以医疗机构月度统筹基金记账费用作为当月DIP月度总额；反之则DIP月度总额不变。

第十四条 项目结算方式,是指按照个人账户和统筹基金的实际发生金额进行结算。参加DIP付费的定点医疗机构除基本医疗保险基金以外的个人账户和其它统筹基金结算，都使用项目结算方式；不参加DIP付费的定点医疗机构医保费用结算，使用项目结算方式。

第五章 违规费用处理

第十五条 省本级定点医药机构全部纳入医疗保障智能监控系统,医保经办机构建立相应的监管考核制度，医疗机构未严格执行入院、出院和重症监护病房收治标准，分解住院、挂床住院、高套编码、虚构编码等违规情形，按照协议进行处理及纳入年度考核，不合理或过度医疗费(含参保人员个人账户支付及现金支付)按规定予以扣除。

第六章 医药费清算

第十六条 年终清算包括医疗服务质量保证金清算和DIP结算的年终清算。原则上医保经办机构每年2月底前，按规定完成对医疗机构年度考核，3月底前完成对医疗机构上年度费用清算。

第十七条 年度终了，根据医疗保障部门对定点零售药店、定点医疗机构的医疗服务质量年度考核结果对医疗服务质量保证金进行清算。

年度考核总分为100分。年度考核得分≥90分的，不扣除质量保证金；60分≤年度考核得分<90分的，较90分每低1分扣除质量保证金2%；考核得分<60分的，扣除全部质量保证金，定点零售药店已扣除的质量保证金由医保经办机构按比例返还，定点医疗机构质量保证金由医保经办机构按扣除比例收回。

第十八条 年度终了，根据月度结算、年度分值、年度点值、特例单议及超支分担等情况，对本年度应结算给医疗机构的DIP年度费用进行清算，按以下公式计算：

各医疗机构DIP年度清算实际拨付金额＝各医疗机构DIP年度住院费用总额－违规扣除费用－DIP月度结算总金额+DIP区域调节金超支分担金额

（一）各医疗机构DIP年度住院费用总额

各医疗机构DIP年度住院费用总额＝各医疗机构年度结算病例分值×区域年度结算点值－∑其他医疗保障费用-∑个人现金支付费用，其中：

区域年度总分值＝∑各医疗机构年度结算病例分值

区域年度结算点值＝（DIP年度总额+个人现金支付费用+其他医疗保障费用）÷区域DIP年度总分值

若DIP年度总额大于医疗机构年度统筹基金记账费用，则以医疗机构年度统筹基金记账费用作为DIP年度总额；反之则DIP年度总额不变。

（二）DIP区域调节金超支分担金额

DIP年度总额等于参加DIP结算的医疗机构实际发生统筹基金金额时，年终清算不再设置DIP区域调节金，不启动超支分担机制。DIP年度总额小于参加DIP结算的医疗机构实际发生统筹基金金额时，用DIP区域调节金进行分担。各医疗机构实际发生统筹基金金额大于DIP年度住院费用总额100％，小于110％（含）的部分，由DIP区域调节金按70％的比例分担；实际发生统筹基金金额大于DIP年度住院费用总额110％，小于120％（含）的部分，由DIP区域调节金按30％的比例分担；大于120％的部分，医保经办机构不予支付。年度DIP区域调节金不足时实际偿付金额按比例折减。

第七章 附 则

第十九条 对计划生育手术和生育发生的医疗费用,按规定由统筹基金和个人账户支付的,按月结算。

第二十条 对体检发生的费用,按照协商谈判确定的项目和价格,从补充补助保险基金里支出，按月结算。

第二十一条 企事业离休人员、机关离休人员医疗费根据医疗服务项目，按照相关管理规定，按月结算。

第二十二条 其他统筹区参保人员在省本级定点医药机构发生的异地就医门诊、住院医疗费,按照异地就医直接结算的相关规定执行。

第二十三条 对医联体、“互联网+医疗健康”、药品集中带量采购等,其结算未能涵盖在本办法之内的,按照相关政策文件规定执行或再另行补充规定。

第二十四条 本办法自2024年1月1日起实施，定点医药机构2023年度清算，按照此办法执行。《河北省省本级职工医疗保险定点医药机构费用结算办法》（冀医保规〔2020〕6号）、《河北省医疗保障局 河北省财政厅关于省本级职工医疗保险周转金预拨付的通知》（冀医保字〔2019〕1号）同时废止。

第二十五条 本办法试行过程中遇到新情况、新问题，各定点医药机构应及时向省医疗保障部门和省财政部门反馈。